ลงทะเบียน

ชื่อกิจการ *

เลขประจำตัวผู้เสียภาษี / เลขทะเบียนการค้า *

บ้านเลขที่ *

หมู่

ซอย

ถนน

จังหวัด *

อำเภอ *

แขวงตำบล *

รหัสไปรษณีย์ *

เบอร์โทรศัพท์ *

เบอร์แฟกซ์

บริษัทในเครือ (ถ้ามี)

จำนวนรถบรรทุก *

ประเภทรถ

รถบรรทุกพื้นเรียบ

รถบรรทุกคอกเปิด

รถบรรทุกตู้ทึบ

รถลากตู้คอนเทนเนอร์

รถแทงค์

รถดัมพ์

รถมิกซ์เซอร์

รถโค้ชโดยสาร

รถบัสวิ่งในเมือง

อื่นๆ (ระบุประเภทรถ)

ชื่อนามสกุลผู้ติดต่อ *

วันเดือนปีเกิด *

เบอร์โทรศัพท์มือถือ *

เบอร์โทรศัพท์

เบอร์แฟกซ์

อีเมล *

ปัจจุบันได้ซื้อยางมิชลิน ยางในเครือ และสินค้า Non Tyre ที่ร่วมรายการจากผู้แทนจำหน่าย (ใส่ได้มากกว่า 1 ร้าน)

ชื่อผู้แทนจำหน่าย 1

ชื่อผู้แทนจำหน่าย 2

ชื่อผู้แทนจำหน่าย 3

ชื่อผู้แทนจำหน่าย 4

ชื่อผู้ติดต่อและสิทธิ์ในการใช้เงินคืน (Cash Back) ของ Michelin Club

ชื่อนามสกุลผู้ติดต่อ *

ตำแหน่ง *

วันเดือนปีเกิด *

เบอร์โทรศัพท์มือถือ *

เบอร์โทรศัพท์

เบอร์แฟกซ์

อีเมล *

* บริษัทสยามมิชลิน จำกัด (บริษัท) จะส่ง Username และ Password ให้กับชื่อที่ท่านระบุไว้ข้างต้น เพื่อใช้ในการ Login เข้าสู่เว็บไซต์ truckloyalty.michelin.co.th เพื่อดูยอดสะสมซื้อและเงินคืน (Cash Back) รวมทั้งการดำเนินการใช้เงินคืน (Cash Back) ในเว็บไซต์ดังกล่าว ตลอดจนรับทราบข่าวสารประชาสัมพันธ์และโปรแกรมส่งเสริมการขายจากบริษัทฯ

ชื่อและที่อยู่ในการจัดส่งเอกสารและข้อมูลข่าวสาร (กรณีแตกต่างจากข้างต้น โปรดระบุ)

ชื่อกิจการ

ชื่อนามสกุล

บ้านเลขที่

หมู่

ซอย

ถนน

จังหวัด

อำเภอ

แขวงตำบล

รหัสไปรษณีย์

แนบไฟล์เอกสาร (รองรับนามสกุล jpeg, png, gif, doc, docx, pdf ขนาดไม่เกิน 8M)

รับทราบ ข้อกำหนดและเงื่อนไขของโปรแกรมมิชลินคลับ

รับทราบ นโยบายส่วนบุคคล